申请人：______________，男，______________年月_____日 出生，汉族，系_____________员工，住__________市__________区__________栋__________号，联系电话：_____ ______ _____________
被申请人：______________市________________公司，住所地_______________路__________号
法定代表人：_____ ______________，公司经理
仲裁请求：_________________
1，________________
2________________
事实与理由：
申请人自________________年月_____日 入职于被申请人担任__________一职，________________(说明入职时间，工作岗位，工作情况，及用人单位的违法行为及申请人要求用人单位承担责任的理由及法律依据)
此致
______市劳动争议仲裁委员会
申请人：______________
_年_______月____________日
