申请人：_______________，男，_____________年_______月_______出生，_______族，_____________________公司职工，住___________号，电话：_____ _______________
被申请人：_______________有限责任公司，地址：______________________号
法定代表人：_____ _______________职务：_______________
电话：_____ _______________邮编：_______________
申请事项和理由：
申请人______________诉被申请人______________有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于__________________年____________月_________________日 已审理完结，下达了[______________]______________法民初字第______________号民事判决书，并于__________________年____________月_________________日 发生了法律效力。该判决书规定，被告______________有限公司在本判决书生效后___________________日 内赔偿给______________工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计______________万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于__________________年____________月_________________日 以前归还的______________万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
区人民
申请人：______________
年____________月_________________日
